A pesar de que se desarrollaron estrategias exitosas para evitar su transmisión, el VIH todavía causa más de un millón de nuevas infecciones anuales, 5000 de las cuales se diagnostican en la Argentina. Tal vez no sorprenda, entonces, que mientras todavía no se logra obtener una vacuna, la revista Science haya elegido como el “Avance Científico de 2024” una droga inyectable que mostró un 100% de eficacia en la prevención de infecciones, el lenacapavir.
“Es algo que no pasa todos los días –comenta José Barletta, infectólogo del Hospital Fernández–. Pocas veces uno ve estudios que arrojen semejantes resultados”.
La distinción reconoce el trabajo que permitió ganar comprensión sobre la estructura y función de la proteína de la cápside [cubierta] del virus, explica la revista en su anuncio. La droga ofrece seis meses de protección por inyección y también tiene una eficacia de 99.9% en otros grupos de riesgo y continentes. “Su mecanismo de ataque podría inspirar tratamientos para otras enfermedades virales –subraya–. (…) Permite superar problemas de adherencia que presenta la profilaxis pre-exposición (PrEP) y las inyecciones que se aplican cada dos meses, como el cabotegravir, particularmente en poblaciones que enfrentan obstáculos como el estigma y las dificultades de acceso. (…) Combinada con otros avances previos, el lenacapavir representa un paso crucial hacia el control del VIH-sida como una crisis global de salud”.
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“El lenacapavir podría ser el final de la pandemia”, coincide Leda Guzzi, miembro de la Sociedad Argentina de Infectología y de la International Aids Society, además de infectóloga del Hospital de Vicente López y la Clínica Olivos,
En agosto, este novedoso fármaco ya había sido la noticia más celebrada de la 25° Conferencia Internacional sobre Sida 2024, cuando se presentaron los resultados del ensayo Purpose I, realizado en mujeres heterosexuales de entre 16 y 25 años de Sudáfrica y Uganda, que se suspendió anticipadamente por su eficacia sin precedente: de las que recibieron el fármaco, ninguna lo adquirió.
“Resulta difícil decir si la elección es acertada, lo que sí es cierto es que se trata de un avance muy importante por varias razones –explica Pedro Cahn, director científico de la Fundación Huésped y expresidente de la Sociedad Internacional de Sida–. Por un lado, se basa en un mecanismo de acción completamente nuevo y diferente del de las drogas que teníamos. Es el primer ‘inhibidor de la cápside’. El virus, cuando entra a las células, la abre para que su material genético se introduzca dentro del de las células receptoras. Y luego, cuando se reproduce, tiene que armarla de nuevo. Lo que hace el lenacapavir es inhibir precisamente ese proceso”.
La droga se puede dar por vía oral o en forma inyectable. Lo singular es que esta última es de larga duración, se administra cada seis meses con inyecciones en el tejido subcutáneo del abdomen.
“Via oral se puede usar en forma diaria (se están haciendo estudios en los cuales se la asocia con otra droga) –detalla Cahn–. También se está ensayando un esquema semanal en combinación con otra droga nueva que se llama islatravir, y entonces sería el tratamiento, por decirlo de alguna manera, del domingo a la noche: un día por semana te tomas esas dos pastillas o una pastilla única, y listo. Y luego, si aparece un ‘novio’ (otra droga de duración igual de prolongada, que todavía no lo tiene), podría haber un tratamiento cada seis meses. Porque esto si uno se lo da a un paciente [una persona que vive con el virus], igual tiene que darle medicación por vía oral todos los días, pero en el momento en el que aparezca otra droga que se pueda dar cada seis meses, podrías tener un tratamiento que te lo aplicas el 2 de enero y el 2 de julio, por ejemplo”.
Como terapia siempre son necesarias dos drogas, un concepto que desarrollaron Cahn y su equipo de la Fundación Huésped y que hoy es ampliamente aceptado en todo el mundo. “Cuando parecía necesario que fueran tres, lo que nosotros mostramos es que golpear al virus en dos lugares distintos, como un boxeador que te pega en la cara y también en la panza, es mucho más efectivo que pegarle dos piñas en el mismo lugar. Tenés que atacar dos enzimas diferentes”.
Para estudiar su uso preventivo, se hicieron dos ensayos, el Purpose I y el Purpose II. El primero se hizo en mujeres de África, en las que todos los estudios de PrEP habían fracasado porque no tomaban la medicación. “Muchas veces, porque no podían revelarlo ya que recibían el repudio familiar –cuenta el especialista–. Hay cuestiones culturales muy complejas que hicieron que todos los estudios en ese grupo fracasaran en su intención de demostrar resultados que sí se obtuvieron con las mismas drogas en Occidente, en poblaciones de hombres que tienen sexo con hombres, mujeres trans, etcétera”.
En ese ensayo hubo cero infecciones en la rama que recibió lenacapavir, funcionó de una manera asombrosamente efectiva. Los resultados fueron de una superioridad neta cuando se los comparó con los antirretrovirales en uso. Entonces, se tomó la decisión de ver qué pasaba en Occidente y en otros contextos. El Purpose II reclutó hombres que tienen sexo con hombres y mujeres trans que tuvieran criterios de selección para PrEP; es decir, que debían ser personas que hubieran tenido infecciones de transmisión sexual en los tres meses previos, con múltiples parejas, que en general no utilizaran preservativo; en suma, que estuvieran expuestos a situaciones de riesgo. Y en ellos también fue muy exitoso.
“Se comparó con la incidencia de casos que había en las distintas regiones y con la rama ‘comparadora’ [con los antirretrovirales de rutina] y resultó nuevamente superior”, subraya Cahn.
El fármaco se administra con inyecciones subdérmicas en el abdomen. Algunas personas refieren algo de dolor o eritema [hinchazón, enrojecimiento]. En un porcentaje menor, pueden formarse nódulos que tardan en reabsorberse. “Es un avance enorme, pero no una panacea –dice–. Algunos pacientes plantean que ahora viene el verano y tienen que andar en malla mostrando la panza con esos bubones. Es muy interesante para reflexionar en qué punto estamos. Pasamos de una patología en la que hace 20 o 25 años el problema era si la gente se moría y ahora nos preocupan las consecuencias estéticas de la PrEP”.
En este momento el lenacapavir está aprobado solamente en los Estados Unidos y Europa, y solo para pacientes en “fallo grave”, con pocas opciones, pero esto podría cambiar a medida que vayan concluyendo los estudios en marcha.
“En los Estados Unidos, el lenacapavir solo se vende para virus multirresistente –confirma Omar Sued, actual asesor regional de la OPS para VIH-sida–: el costo actual es de 44000 dólares anuales por tratamiento. Pero la Organización Mundial de la Salud hizo una evaluación y concluyó que se podría fabricar a 100 dólares, y que incluso el precio podría bajar más (hasta alrededor de 40 dólares) si se llega a los 12 millones de tratamientos. Esto es motivo de una discusión muy intensa en estos momentos. Gilead [la compañía que lo desarrolló] anunció que va a transferir la tecnología a 120 países, pero de América Latina solo están Nicaragua, Bolivia y Honduras. Unaids invirtió 22 millones de dólares para explorar mecanismos innovadores de acceso al lenacapavir, así que las compañías de genéricos están a full tratando de desarrollarlo. En un mundo ideal, tendrían que recibirlo todas las personas que viven en entornos de alta prevalencia; es decir, los grupos de riesgo con VIH negativo, igual que la PrEP oral, algo que si los precios descendieran sería perfectamente factible”.
Cabe aclarar que no es una vacuna, porque no genera inmunidad, sino un agente antiviral que bloquea la infección. Cahn sugiere tener en cuenta que siempre la eficacia [el porcentaje de resultados positivos de un fármaco] se evalúa en el contexto de un estudio clínico, durante el cual los voluntarios están muy cuidados, se controlan con periodicidad, y si no concurren a la cita con el médico, se los convoca. “Después, hay que demostrar la efectividad en la vida real, donde los números en general son peores, porque participan personas que no son incluidas en los ensayos. Por ejemplo, si consumís mucho alcohol o sustancias, si estás embarazada… En la vida real pasan cosas”, comenta.
La Argentina es un país considerado suficientemente rico como para no ser elegible para recibir la transferencia de tecnología, pero demasiado pobre para pagar su costo actual. Afortunadamente, los tratamientos disponibles son muy buenos. “Son buenos, seguros y efectivos –dice Cahn–. Si fuera ministro de Salud, trataría de traer el lenacapavir para pacientes que tienen cuadros graves, que están sin opciones, que son multirresistentes. Muchos son chicos que crecieron en un contexto difícil, sin contención familiar, poco adherentes al tratamiento. También pasa con algunos adultos. Es menos del 5% de la población total con VIH en el país. Ahora, si tuviera que decidir comprarlo para un tratamiento que es más cómodo por vía oral, pensando que con el costo de un tratamiento con el lenacapavir o con otras drogas de larga duración, que ya están en el mercado, como el cabotegravir [que se indica cada dos meses], si me cuesta diez tratamientos comunes, lo pensaría dos veces. Para ese pequeño grupo de pacientes, sería bueno poder comprarlo, pero por el momento ni siquiera se hizo la presentación para que se autorice su comercialización. Habrá que esperar”.
"La PrEP oral es muy efectiva. Una inyección cada dos meses es muy efectiva y el lenacapavir es más efectivo que la PrEP oral –afirma Barletta–. Estamos hablando de una diferencia entre cosas que son todas muy buenas, no es que la opción alternativa no sirve, aunque en mujeres los resultados sí fueron muy impresionantes. Hay que ver cómo eso se implementa en una política de salud pública".
Y concluye Cahn: "Nuestra preocupación hoy es que el proyecto de presupuesto 2025, que aparentemente no se discutirá, contempla la compra de menor cantidad de tratamientos que en 2024, sin contar las 5000 nuevas infecciones que se producen cada año. En cuanto a preservativos, se prevé adquirir un 20% de los que se compraron en 2023. Parece que la tijera del ajuste avanza sin mirar. Eso es problemático. Veremos qué sucede. Por el momento, para darle tranquilidad a los pacientes, no están faltando medicamentos. ¿Por cuánto tiempo? No lo sé”.
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