Aunque no está tan presente en el imaginario colectivo, el accidente cerebrovascular (ACV o ataque cerebral) es un importante problema de salud pública. Datos publicados recientemente muestran que su incidencia aumentó un 70% en las tres últimas décadas. Se estima que se producen alrededor de 12 millones de estos cuadros por año, y que por lo menos el 50% de los que lo sufren requieren rehabilitación o asistencia personal en la vida diaria.
En 2021, el ACV fue la segunda causa de muerte en el mundo excluyendo el COVID, la segunda de demencia después del Alzheimer y la tercera de discapacidad. Es más, se calcula que la cantidad de nuevos casos se duplicará para 2050. Y, si cabe, la peor noticia es que aumentará más en los jóvenes. “Hace varios años, diferentes publicaciones vienen alertando sobre el aumento de su incidencia en menores de 70 años, y en particular en menores de 55 –afirma Virginia Pujol Lereis, subjefa del Servicio de Neurología Vascular de Fleni–. En general, la incidencia en tasas ajustadas por edad está disminuyendo globalmente, pero cuando se analiza por grupos, aumenta en los más jóvenes. Se está viendo en el resto del mundo, pero también en la Argentina”.
“Hay gran cantidad de evidencia de que el ACV isquémico está creciendo en adultos jóvenes”, escriben Yannick Béjot, Benoit Delpont y Maurice Giroud en un editorial del Journal of the American Heart Association (DOI: 10.1161/JAHA.116.003661). Lo atribuyen a un aumento de la prevalencia de diabetes tipo dos, hipercolesterolemia, obesidad, tabaquismo y consumo excesivo de alcohol.
“El ACV isquémico en jóvenes es un problema creciente tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo”, coincide el British Medical Journal (doi:10.1136/jnnp-2019-322424).
Sin embargo, dentro de este panorama desalentador, hay buenas noticias. Fue aprobada y llegó al país una nueva droga, la tenecteplasa, que facilita el tratamiento temprano de este cuadro cuyas secuelas pueden dificultar la reinserción laboral, las actividades sociales y familiares, el estudio… Según explicaron especialistas en una reunión de prensa organizada por el laboratorio Boehringer Ingelheim, permite acortar el tiempo en que son tratados los pacientes, un parámetro crucial para reducir su impacto.
“El ACV es una carga muy importante para el paciente y su familia, pero también para los sistemas de salud. Se calcula que en 2017, la enfermedad neurovascular insumió el 1,12% del PBI global”, destaca Pujol.
Esta patología neurológica se produce por una alteración del flujo sanguíneo que provoca daños graves en el tejido cerebral por falta de oxígeno y nutrientes. “El cerebro es particularmente sensible a la falta de irrigación –explica Pablo Ioli, presidente de la Sociedad Neurológica Argentina–. En total, pesa alrededor de un kilo y medio, representa el 2% del peso corporal, pero consume el 20 o 25% de nuestra energía. En proporción, necesita mucho oxígeno y mucha glucosa para funcionar. En el momento en que deja de recibirlos por una obstrucción (con un coágulo, en el 80 al 85% de los casos, o por una hemorragia), comienzan a perderse neuronas rápidamente. Se estima que mueren dos millones por minuto, de modo que en poco tiempo se puede producir un daño irreversible. El territorio afectado depende del tamaño del bloqueo. Hay ACV muy pequeños que ocasionan déficits neurológicos menores y se recuperan en un lapso breve, pero cuando se tapa una arteria muy grande, se ven otros extensos, con mucho tejido cerebral afectado y daño neurológico”.
Es en éstos donde el tratamiento rápido, que consiste en utilizar una medicación que destruye trombos (coágulos) y desobstruye la arteria, llamado “trombolisis”, puede hacer una diferencia sustancial.
Tiempo es cerebro
La enfermedad cerebrovascular es altamente prevenible. El estudio Interstroke, realizado en 32 países y publicado en 2016 en The Lancet (DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30506-2) demostró que el 90% de la carga de enfermedad depende de diez factores de riesgo potencialmente modificables (en primer lugar, la hipertensión, y luego la dislipidemia, el tabaquismo, el sedentarismo, la obesidad abdominal, causas cardíacas, dieta, consumo de alcohol, diabetes y factores psicosociales).
Pero una vez que se presenta, es crucial conocer las señales para actuar sin dilaciones. “Podemos revertir el daño –subraya Pujol–, pero si no lo hacemos rápido, será irreversible. Y la ganancia de tiempo empieza en el reconocimiento de los síntomas. Porque nosotros, los médicos, las instituciones, los sistemas de salud podemos tener una Ferrari o un Williams esperando en las clínicas, pero si el paciente no llega a tiempo, perdemos oportunidades”.
Una de las características claves es su inicio abrupto. “Sus manifestaciones dependen del sector donde se produce –destaca la neuróloga–. Pueden ser debilidad de una parte del cuerpo, cara, brazo o pierna, o ambos o combinaciones. Alteración de la sensibilidad, entumecimiento, pérdida de la visión de un ojo o de un campo visual, alteraciones del habla, falta de coordinación, de equilibrio, en algunos casos infrecuentes, cefalea intensa, diferente de lo habitual”.
El tratamiento disponible hasta ahora data de fines del Siglo XX, y fue aprobado inicialmente para ser aplicado dentro de las tres primeras horas desde el comienzo de los síntomas. Más tarde, estudios realizados en 2008 demostraron que se puede extender esa ventana hasta las cuatro horas y media. Pero en la medida en que van pasando los minutos, la probabilidad de beneficio disminuye.
“Si lo hacemos dentro de los 90 minutos de comenzados los síntomas, uno de cada cuatro o cinco pacientes se recupera por completo –ilustra Ioli–. En cambio, si lo aplicamos a las cuatro horas y media (lo que implica que tiene que llegar al centro médico por lo menos dentro de las tres horas y media de iniciados), ese número es de uno de cada 14”.
La tenecteplasa, de aplicación más sencilla que la alternativa en uso (alteplasa) permite ahorrar esos preciados minutos.
Un fármaco de nueva generación
“Unos meses después de haberme recibido de médico, en 1994, fui al Hospital Italiano, que era donde quería hacer mi residencia de neurología –cuenta el argentino Luciano Sposato, profesor de neurología y jefe del Programa de ACV del Departamento de Neurología del Centro de Ciencias para la Salud de la Western University, de Canadá–. Un residente me llevó a recorrer las salas. Me dijo algo que nunca olvidé, que a los pacientes con ACV los mandaban al fondo porque no había nada que hacer. Desde entonces, hubo dos grandes momentos en la evolución del tratamiento. Uno fue en 1995, cuando se publicó el primer estudio de trombolíticos, y otro en 2015, cuando un puñado de trabajos mostró que se podía introducir un catéter por la ingle hasta el cerebro y extraer el coágulo (trombectomía). Durante 60 años usamos la warfarina, un antagonista de la vitamina K, después se desarrollaron anticoagulantes directos, que son más seguros y producen menos hemorragias, y ahora hay una tercera generación de anticoagulantes”.
La dificultad que se presentaba con la alteplasa es que tiene una vida media de pocos segundos, de modo que hay que administrarla por goteo durante una hora para que haga efecto. “Durante esos minutos se van muriendo neuronas, y el ACV va siendo más severo y más discapacitante –explica Sposato–. Por otro lado, no es muy específica para disolver trombos, entonces altera la coagulación en forma sistémica y puede ocasionar mayor riesgo de sangrado. Es decir, que por más que uno se apure, el efecto que queremos que sea inmediato tarda bastante. En cambio, la nueva droga, tenecteplasa, tiene una vida media de 22 minutos. Esto significa que la duración del tratamiento, en lugar de ser un minuto para la inyección y una hora de goteo continuo, es de cinco segundos. Y la molécula tiene mucha más especificidad por la fibrina, una malla que hace que los glóbulos rojos queden atrapados y formen el coágulo. En teoría, los puede disolver mucho mejor desde el punto de vista del diseño de la molécula”.
La primera experiencia local con esta droga la hizo Pujol en Fleni. “A la paciente, una mujer joven, le fue muy bien, se recuperó completamente –cuenta la especialista–. Y el equipo de trabajo quedó muy contento con la facilidad y rapidez de administración”.
Aprobada por la Anmat hace alrededor de un mes y de costo similar a lo que se venía usando, el laboratorio ya está en conversaciones con ministerios de distintas jurisdicciones para su incorporación al protocolo de atención del ACV.
“Uno de los primeros estudios que se hizo comparando las dos drogas fue en Canadá y nosotros participamos –cuenta Sposato–. Así, adquirimos experiencia y el 19 de septiembre de 2023, en toda el área sudoeste de la provincia de Ontario, se decidió descartar el alteplaza y reemplazarla por la nueva molécula. Desde entonces, los tiempos [de atención del ACV] se redujeron, como era de esperar. El nuestro es un centro regional para 13 hospitales; de estos, hay cinco que pueden hacer el tratamiento y otros ocho que no. Estos últimos nos mandan los pacientes a nosotros, y los restantes nos los envían para hacerles la trombectomía. Entre septiembre de 2022 y septiembre de 2023, bajamos de 31 minutos a 26 el tiempo del tratamiento. El objetivo de la provincia es tener a por lo menos el 90% de los pacientes tratados en menos de 30 minutos. Cuando usábamos alteplasa, eso solo le ocurría al 44%; lo que hicimos con la nueva medicación fue aumentar esa cantidad al 66%. Y en términos de hemorragias intracraneales, números preliminares (todavía no publicados) indican que casi se redujeron a la mitad. Por otro lado, hay estudios randomizados, que son el nivel de evidencia más alto que tenemos en medicina, que muestran que tenecteplasa se asocia con mejor desenlace funcional, que es lo que en realidad importa. Porque podemos ser más eficientes, tener menos hemorragias, pero lo que importa al final del camino es cuántos pacientes están mejor al cabo de algunos meses. Cuando se combinan varios de esos estudios para alcanzar mayor poder estadístico, se ve que tenecteplasa no solo es ‘no inferior’, sino que además es mejor”.
En la Argentina se estima que hay por lo menos 100 centros con capacidad de hacer terapia trombolítica, de los cuales siete están certificados. Si bien este avance farmacológico es auspicioso, los especialistas subrayan que igualmente importante es contar con redes de tratamiento rápido del ACV, que permita la coordinación de ambulancias bien equipadas, personal médico y paramédico especialmente entrenado, y equipos multidisciplinarios para el seguimiento posterior al cuadro agudo.
“Si eso se logra –destaca Ioli–, el servicio de emergencias habla con el familiar y lo interroga para evaluar si puede estar ocurriendo un ACV. No hay que poner al paciente cabeza abajo, ni levantarle las piernas, ni ponerle un tubo de oxígeno, nada. Hay que ver lo que le está pasando, quedarse tranquilo y anotar la hora de inicio de los síntomas. Porque puede ocurrir que aunque sea un ACV no sea factible administrarle este tratamiento por cuestiones médicas. Pero si no llega a tiempo, seguro que no va a poder beneficiarse. Tenemos esas cuatro horas y media, después ya no hay ninguna posibilidad. Entonces, idealmente, el hospital recibirá el paciente ya notificado, podrá hacerle una evaluación rápida en urgencias y le realizará una tomografía. De ahí en más, hay diferentes opciones. Si el centro tiene capacidad de hacer terapia trombolítica, podrá proceder o lo trasladará a otro. Eventualmente, se puede pasar a un segundo tratamiento, que es la trombectomía”.
Y concluye Sposato: “La medicina ofrece cada vez mejores alternativas para minimizar el daño. Sin embargo, hay que fortalecer cada eslabón para que el paciente pueda recibir a tiempo la mejor atención posible”.
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